Ce terme regroupe l’ensemble des blessures touchant les paupières, l’œil et ses annexes, survenant dans des contextes variés tels que les accidents professionnels, de la voie publique ou les agressions (souvent chez l’adulte jeune), les chutes (chez la personne âgée), les morsures de chien et les accidents domestiques (chez l’enfant), ainsi que les brûlures thermiques ou chimiques (à tout âge).
Traumatologie orbito-palpébrale
Types de traumatisme
On distingue :
- Les traumatismes palpébraux
Ils sont fréquemment associés à des lésions du globe oculaire, dont la prise en charge prime toujours en urgence.
Ils incluent les contusions, les plaies et avulsions ou encore les pertes de substance, et nécessitent toujours de rechercher une atteinte du muscle releveur de la paupière supérieure (risque de ptosis palpébral en l’absence de traitement). - Les traumatismes orbitaires
Ils peuvent être isolés ou associés à des fractures du massif facial et du crâne, voire à des lésions cérébrales (contusion, hématome intracrânien).
Les fractures orbitaires touchent le plus souvent le plancher et la paroi médiale, plus fines et fragiles, tandis que la paroi latérale et le toit de l’orbite sont atteints principalement dans les traumatismes sévères.
Ces lésions peuvent également s’accompagner de complications ophtalmologiques sévères, telles que :- Incarcération musculaire – le plus souvent du muscle droit inférieur en cas de fracture du plancher orbitaire, avec restriction mécanique lors de l’élévation de l’œil – exposant à un risque de diplopie définitive par ischémie et fibrose musculaire, ou encore à une bradycardie sévère liée au réflexe oculocardiaque (notamment chez l’enfant)
- Enfoncement (énophtalmie) ou descente (hypoglobus) du globe
- Engourdissement de la joue et des dents supérieures (hypoesthésie du V2, branche maxillaire du nerf trijumeau)
- Hématome (sang) ou emphysème orbitaire (air) pouvant provoquer un syndrome du compartiment orbitaire (véritable urgence ophtalmologique, qui provoque une élévation brutale et majeure de la pression intra-oculaire, et impose une intervention chirurgicale immédiate pour préserver la vision)
- Avulsion du nerf optique (arrachement du nerf optique, responsable d’une perte visuelle immédiate et irréversible)
Rupture des muscles oculomoteurs (qui entraîne des troubles de la motilité oculaire et vision double)
- Les traumatismes des voies lacrymales
Ils concernent le plus souvent les canalicules, généralement dans le cadre de plaies palpébrales médiales (zone de fragilité anatomique), et plus rarement le sac lacrymal ou le canal naso-lacrymal.
Leur réparation précoce est essentielle pour prévenir un larmoiement définitif (épiphora). - Les brûlures chimiques et thermiques
Elles peuvent entraîner des séquelles graves, telles que des rétractions cicatricielles palpébrales, un défaut de fermeture palpébrale (lagophtalmie) et des atteintes cornéennes majeures liées à l’exposition du globe, nécessitant une prise en charge spécialisée en urgence. - Les corps étrangers orbitaires
Ils présentent une clinique très variable selon leur nature, leur taille, et l’ancienneté du traumatisme.
Ils peuvent être classés en corps métalliques (acier, plomb, cuivre), non métalliques inorganiques (verre, plastique) ou organiques (bois, matières végétales).
Les complications incluent infections, abcès, inflammation chronique, fibrose, migration ou extrusion spontanée du corps étranger, et atteintes neurologiques (neuropathie optique traumatique, amaurose déclenchée par le regard).
Principes de la prise en charge
L’évaluation repose sur un ordre bien défini :
- Anamnèse détaillée : mécanisme du traumatisme, délai d’évolution, circonstances, antécédents, statut vaccinal, …
- Exclusion de toute urgence vitale : mesure des constantes vitales, évaluation neurologique rapide
- Examen ophtalmologique complet – incluant l’acuité visuelle, la mesure de la pression intra-oculaire (en l’absence de perforation du globe), la réaction pupillaire, la motricité oculaire (au besoin test de duction forcée), la vision des couleurs, examen à la lampe à fente du segment antérieur avec réalisation d’un fond d’œil dilaté.
Il est impératif de rechercher toute atteinte du globe menaçant la vision et nécessitant une prise en charge en urgence, en particulier une plaie du globe, une hypertonie oculaire majeure, une neuropathie optique compressive, une cataracte traumatique, une luxation du cristallin ou d’un implant intra-oculaire, une hémorragie intra-oculaire, déchirure et/ou décollement rétinien, ou corps étranger intra-oculaire.
Un bilan orthoptique peut aider à compléter au besoin l’examen ophtalmologique.
- Examen des paupières et des voies lacrymales : recherche d’une plaie palpébrale, d’une lacération canaliculaire, et d’une section du muscle releveur de la paupière supérieure (à rechercher systématiquement en cas d’hernie de graisse orbitaire)
- Examen de l’orbite : évaluation du cadre osseux à la recherche de fractures orbitaires, exophtalmométrie au Hertel (recherche d’une énophtalmie ou exophtalmie), évaluation de la sensibilité faciale (recherche d’une hypoesthésie du nerf trijumeau)
L’imagerie occupe une place essentielle dans l’évaluation des traumatismes orbito-palpébraux.
- Le scanner du massif facial, avec coupes fines centrées sur l’orbite, constitue l’examen de première intention et permet d’identifier les fractures orbitaires, les hématomes et/ou emphysèmes orbitaires, et les corps étrangers.
Il est fréquemment complété par un scanner cérébral en cas de suspicion de traumatisme crânien associé. - L’IRM, contre-indiquée en cas de corps étranger métallique, est indiquée pour l’analyse des tissus mous orbitaires, notamment en cas de suspicion d’incarcération ou de lacération musculaire, de neuropathie optique traumatique ou pour la détection de corps étrangers organiques, ainsi que pour l’évaluation cérébrale.
La prise en charge thérapeutique des atteintes orbito-palpébrales repose sur une approche hiérarchisée, visant à traiter en priorité les urgences vitales et ophtalmologiques menaçant la vision, avant de réparer les structures palpébrales, canaliculaires et orbitaires pour restaurer à la fois la fonction et l’esthétique.
- TRAITEMENT DES ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES (AVEC MENACE VISUELLE) EN URGENCE
- Plaie du globe oculaire : protection mécanique immédiate (coque rigide), antibioprophylaxie intra-veineuse, mise à jeun, puis réparation chirurgicale sous anesthésie générale.
En cas d’atteintes intra-oculaires associées, le patient est référé à un chirurgien vitréo-rétinien pour prise en charge spécialisée. - Hématome rétrobulbaire : canthotomie-cantholyse latérale inférieure et/ou supérieure en urgence sous anesthésie locale pour décomprimer l’orbite et préserver la vision.
- Incarcération musculaire (fracture « en trappe », quasi exclusivement chez les enfants) : chirurgie à réaliser en urgence, idéalement dans les 6 heures suivant le traumatisme, en raison du risque de bradycardie lié au réflexe oculo-cardiaque et de diplopie définitive par fibrose irréversible du muscle.
L’intervention se pratique sous anesthésie générale par un chirurgien de l’orbite, par voie d’abord trans-conjonctivale, et vise à libérer l’incarcération du muscle, repositionner les tissus péri-orbitaires au sein de l’orbite, et reconstruire la cavité orbitaire avec mise en place d’un implant orbitaire.
- Plaie du globe oculaire : protection mécanique immédiate (coque rigide), antibioprophylaxie intra-veineuse, mise à jeun, puis réparation chirurgicale sous anesthésie générale.
- RÉPARATION DES PLAIES PALPÉBRALES
- Les plaies palpébrales simples, superficielles, sans atteinte du bord libre de la paupière ni des canalicules lacrymaux sont traitées par une désinfection soigneuse, débridement, et la réalisation de points de sutures si nécessaire.
Dans les plaies très superficielles, des Stéri-Strips ou une cicatrisation dirigée peuvent suffire. Un traitement par antibiotiques topiques est systématiquement associé. - Les plaies palpébrales plus complexes nécessitent une reconstruction anatomique et fonctionnelle visant à restaurer la protection cornéenne, le système de drainage des larmes, et l’esthétique palpébral.
La réparation doit être effectuée le plus tôt possible, idéalement dans les 48 à 72 heures suivant le traumatisme.
Ce type de chirurgies se pratique généralement sous anesthésie locale, sauf chez l’enfant où une anesthésie générale est nécessaire.- Lorsque le muscle releveur de la paupière supérieure est lésé, il doit être identifié et réinséré sur le tarse (suture au Vicryl 5-0 ou Prolène 5-0), afin de restaurer l’élévation palpébrale et éviter une ptose séquellaire. Les sutures cutanées sont réalisées à la Soie 6-0 ou au Vicryl rapide 6-0.
- En présence d’une lacération canaliculaire, les extrémités sectionnées sont identifiées, puis le canalicule est intubé à l’aide d’une sonde en silicone mono-canaliculaire ou bi-canaliculaire, laissée en place plusieurs semaines. Les berges canaliculaires sont suturées avec des fils résorbables très fins (Vicryl 7-0 ou 8-0), puis la reconstruction palpébrale est effectuée dans le même temps opératoire.
L’intégrité du tendon canthal médial doit également être vérifiée et restaurée si nécessaire.
Les lésions plus complexes touchant le sac ou le canal naso-lacrymal peuvent nécessiter ultérieurement une dacryocystorhinostomie (DCR), généralement différée par rapport au traumatisme initial.
Une antibioprophylaxie locale et systémique est indiquée en cas de plaie profonde ou contaminée.
- Les pertes de substance importantes et les rétractions cicatricielles (après brûlures) requièrent le recours à des techniques de lambeaux ou de greffes.
- Les plaies palpébrales simples, superficielles, sans atteinte du bord libre de la paupière ni des canalicules lacrymaux sont traitées par une désinfection soigneuse, débridement, et la réalisation de points de sutures si nécessaire.
- RÉPARATION DES FRACTURES ORBITAIRES
Les indications de réparation chirurgicale d’une fracture orbitaire (plancher et paroi médiale) par l’oculoplasticien sont la correction d’une diplopie en position primaire, d’un hypoglobus ou d’une énophtalmie symptomatique (généralement supérieure à 2 mm).
En dehors des cas d’incarcération musculaire, quasi exclusifs de l’enfant, qui nécessitent une prise en charge urgente et ne souffrent d’aucune discussion, la stratégie reste débattue entre une chirurgie relativement précoce (environ 15 jours après le traumatisme) et une surveillance initiale.
L’approche personnelle du Dr. S. Tobalem privilégie une observation, car plusieurs études ont démontré une amélioration spontanée de la diplopie et de l’énophtalmie grâce à la résorption de l’œdème et au remodelage osseux. Si cette évolution spontanée est insuffisante, une chirurgie différée (après 6 mois d’évolution) peut être réalisée sans augmentation du risque opératoire.
Cette attitude conservatrice permet ainsi de limiter les interventions inutiles tout en conservant la possibilité d’une correction chirurgicale différée si nécessaire.
Celle-ci se pratique sous anesthésie générale par un chirurgien de l’orbite. L’abord dépend de la localisation de la fracture : une voie trans-conjonctivale est utilisée pour le plancher orbitaire, une voie trans-caronculaire pour la paroi médiale, ou une combinaison des deux si les deux zones sont concernées.
L’objectif est de libérer les tissus incarcérés, de repositionner les tissus péri-orbitaires, puis de reconstruire la paroi fracturée à l’aide d’un implant recouvrant le plancher, la paroi médiale, ou les deux selon l’étendue de la fracture.
Pour les autres fractures orbitaire, telles que celles du toit de l’orbite ou la paroi latérale, ainsi que celles du massif facial, la prise en charge est d’ordre pluridisciplinaire, et associe généralement la chirurgie maxillo-faciale et, le cas échéant, la neurochirurgie.
- EXERESE DE CORPS ETRANGERS ORBITAIRES
La prise en charge des corps étrangers orbitaires dépend de leur localisation (accessibilité), de leur taille, de leur nature et de leur retentissement.- En règle générale, un corps étranger accessible est à retirer.
- Pour ceux dont la chirurgie est plus risquée, la décision repose sur leur nature : les corps étrangers organiques (bois, végétaux) ou métalliques réactifs (cuivre) doivent être extraits autant que possible en raison de leur toxicité (risque inflammatoire et infectieux), tandis que les corps étrangers métalliques inertes (acier, plomb) et le verre peuvent être laissés en place, notamment s’ils sont profonds et asymptomatiques, en gardant une surveillance régulière.
La chirurgie est également indiquée en urgence en cas d’infection, d’abcès, de déficit neurologique, de restriction oculomotrice ou de compression du nerf optique.
Par téléphone
Dr. Stéphan TOBALEM
Ophtalmologue - Oculoplasticien
Clinique Tobalem Genève
Place du Port 1, CH-1204 Genève
T : 022 310 28 15
Centre Ophtalmologique & ORL Tour de Lyon
Rue de Lyon 75, CH-1203 Genève
T : 022 738 78 33
Centre Ophtalmologique & Neurovisuel Meyrin (Hôpital de la Tour)
Avenue J.-D.-Maillard 11, CH-1217 Meyrin
T : 022 783 10 90
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