Reconstruction palpébrale à Genève | Chirurgie spécialisée

La reconstruction des paupières peut être nécessaire après une résection chirurgicale post-tumorale, un accident, une malformation congénitale ou encore à la suite de complications post-chirurgicales.

Les techniques de reconstruction varient en fonction de chaque patient et nécessitent une connaissance approfondie de l’anatomie des paupières ainsi que des techniques de chirurgie reconstructive.

Les principaux objectifs de la reconstruction des paupières sont de :

Protéger le globe oculaire en assurant une fermeture adéquate des paupières et une bonne répartition du film lacrymal
Restaurer l’esthétique et la symétrie des paupières

Évaluation préopératoire

Le Dr S. Tobalem procède à un examen minutieux afin de déterminer la technique chirurgicale la plus appropriée.
Les points suivants seront particulièrement évalués :

Caractéristiques du déficit : taille, localisation, extension, profondeur, implication du bord libre de la paupière.
Intégrité des structures anatomiques environnantes : en particulier les canthi interne et externe, système de drainage lacrymal, muscle releveur de la paupière, rétracteurs de la paupière inférieure …
Qualité des tissus adjacents : laxité et mobilité des tissus, zones saines à proximité, ainsi que les sites donneurs potentiels (paupière controlatérale, région pré/rétro-auriculaire, région claviculaire, région antébrachiale, etc…).
Sites donneurs potentiels : paupière controlatérale, région pré/rétro-auriculaire, région claviculaire, région antébrachiale, etc….

Principes généraux pour la reconstruction des paupières

Restaurer les deux couches de la paupière
Il est crucial de reconstruire les deux couches (« lamelles ») de la paupière : la partie antérieure musculo-cutanée (peau et muscle) et la partie postérieure tarso-conjonctivale (tarse et conjonctive)
Greffes versus lambeaux
Les greffes et les lambeaux sont deux techniques chirurgicales utilisées pour réparer ou recouvrir des déficits palpébraux, mais elles diffèrent dans leur méthode de prélèvement et leurs caractéristiques.
Chacune de ces techniques présente des avantages et des inconvénients en fonction de la situation clinique.
- Dans une greffe, une portion de tissu est prélevée sur une certaine partie du corps et transplantée sur la zone déficitaire.
  Le tissu greffé perd donc son approvisionnement en sang lors du prélèvement, et il doit se reconnecter à la circulation sanguine de la zone receveuse pour survivre. Si la greffe ne reçoit pas assez de sang, elle risque de ne pas prendre correctement (un phénomène appelé « nécrose »).
  Il peut s’agir d’une greffe de peau le plus souvent, ou bien d’une greffe tarso-conjonctivale, de muqueuse palatine, de cartilage auriculaire, ou encore de derme. Ces greffons sont très souvent autologues (provenant du même individu) en chirurgie reconstructive afin d’éviter le risque de rejet.
- Dans un lambeau, les tissus sont simplement mobilisés tout en restant attachés à leur base (lambeau pédiculé).
  Il est moins susceptible à la nécrose car il conserve sa propre vascularisation pendant la chirurgie et la guérison.
  Il peut s’agir d’un lambeau cutané, d’un lambeau musculo-cutané (avec le muscle sous-jacent), ou encore d’un lambeau tarso-conjonctival.
Choix des techniques de reconstruction : en général, une couche est réparée à l’aide d’un lambeau (qui conserve sa propre vascularisation), tandis que l’autre est recouverte par une greffe ou un autre type de lambeau. Autrement dit, il est déconseillé de superposer deux greffes en raison du risque accru de nécrose.
Gestion des tensions : il est essentiel d’orienter les tensions de manière horizontale (le long de la paupière) plutôt que verticalement pour minimiser le risque de déformation (ectropion, rétraction) et de mauvaise fermeture des paupières (lagophtalmie).
Esthétique et symétrie : l’aspect esthétique est essentiel, surtout pour une zone aussi visible que la paupière. L’objectif est de rétablir une symétrie harmonieuse entre les deux yeux et d’obtenir une couleur ainsi qu’une texture cutanée aussi proches que possible de la peau environnante.
Les tissus locaux (avoisinants) doivent ainsi être priorisés.
L’orientation des incisions doit être placée, autant que possible, en suivant les plis naturels (par exemple, dans le pli de la paupière supérieure, au bord des cils pour la paupière inférieure, ou encore le long des rides de la patte d’oie pour le canthus externe).
Respect des structures adjacentes : il est important de reconstruire toute atteinte des canthi et des canaux lacrymaux pour éviter toute irritation oculaire et larmoiement secondaire. Le muscle releveur de la paupière et les rétracteurs palpébraux doivent être respectés.

Arbre Décisionnel de Reconstruction des Paupières (Dr. S. Tobalem)

POUR LES DÉFICITS PALPEBRAUX AFFECTANT UNIQUEMENT LA LAMELLE ANTÉRIEURE ET SANS ATTEINTE DU BORD :
- Fermeture directe +/- sous-minage
  La fermeture directe est possible dans les zones présentant un excédent cutané avec un déficit de petite taille. Si nécessaire, un sous-minage des bords peut être effectué pour réduire la tension lors de la fermeture de la plaie.
- Fermeture par seconde intention (« laissez faire »)
  Il s’agit d’une méthode de cicatrisation par tissu de granulation, sans fermeture initiale de la plaie.
  Elle est indiquée pour les petits déficits superficiels de la lamelle antérieure ou lorsque la chirurgie est contre-indiquée.
- Greffe de peau
  Les sites donneurs courants sont la peau de la paupière supérieure controlatérale, la peau rétro-auriculaire, pré-auriculaire, supra-claviculaire, et du bras supérieur.
  La greffe de peau peut être de pleine épaisseur (épiderme, derme et graisse sous-cutanée) ou de partielle épaisseur (épiderme et une partie du derme).
  Les greffes de pleine épaisseur sont privilégiées pour la reconstruction de la zone péri-orbitaire, particulièrement pour les déficits larges et chez les patients jeunes où la mobilité des tissus est limitée.
- Lambeau musculo-cutané
  Contrairement aux greffes de peau, les lambeaux musculo-cutanés sont vascularisés et présentent de nombreux avantages : bonne coloration et texture, innervation normale, et excellente vascularisation avec un taux de succès élevé.
  Différents types de lambeaux peuvent être réalisés dans la région péri-oculaire : lambeau de glissement, d’avancement, de rotation, de transposition…
POUR LES PETITS DÉFICITS PALPEBRAUX DE PLEINE ÉPAISSEUR (JUSQU’À 50 % DE LA PAUPIÈRE) AVEC ATTEINTE DU BORD:
- Fermeture directe +/- canthotomie-cantholyse latérale
  Les petits déficits de pleine épaisseur peuvent être fermés directement, bord à bord, grâce à l’élasticité des tissus palpébraux. Si la laxité des paupières est insuffisante, une canthotomie (incision au coin externe de l’œil) avec cantholyse (libération du tendon canthal externe) peut être nécessaire.
  Cette procédure permet de reconstruire plus facilement la paupière sans tension.
POUR LES DÉFICITS PALPEBRAUX MOYENS DE PLEINE ÉPAISSEUR (JUSQU’AUX 2/3 DE LA PAUPIÈRE) AVEC ATTEINTE DU BORD :
- Lambeau d’avancement semi-circulaire de Tenzel
  Pour la reconstruction de la paupière inférieure, une canthotomie latérale est réalisée, avec une incision semi-circulaire qui est dirigée vers le haut et latéralement. Une cantholyse inférieure est effectuée, et un lambeau musculo-cutané est disséqué et déplacé médialement pour couvrir le déficit. La reconstruction du canthus externe est réalisée ensuite.
  Pour la reconstruction de la paupière supérieure, le lambeau d’avancement semi-circulaire peut aussi être réalisé mais dans une direction inverse, avec une incision dirigée vers le bas et latéralement. Une cantholyse supérieure est effectuée, et un lambeau musculo-cutané est disséqué et déplacé médialement pour couvrir le défaut. La reconstruction du canthus externe est réalisée ensuite.
POUR LES GRANDS DÉFICITS PALPEBRAUX DE PLEINE ÉPAISSEUR (> 2/3 DE LA PAUPIÈRE) AVEC ATTEINTE DU BORD :
- Paupière supérieure : Lambeau de Cutler-Beard
  C’est une chirurgie en deux temps.
  Le premier temps consiste à prélever un lambeau de pleine épaisseur (cutanéo-musculo-conjonctival) dans la paupière inférieure pour combler le déficit de la paupière supérieure.
  Le deuxième temps, effectué après 6 semaines, consiste à séparer les deux paupières.
- Paupière inférieure :
  - Lambeau tarso-conjonctival de Hugues, associé à une greffe ou un lambeau musculo-cutané
    Il est également réalisé en deux temps.
    Le lambeau tarso-conjonctival est prélevé dans la paupière supérieure pour reconstruire la lamelle postérieure de la paupière inférieure. Une greffe ou un lambeau musculo-cutané est utilisé ensuite pour reconstruire la lamelle antérieure.
    Le deuxième temps, effectué après 6 semaines, consiste à séparer les deux paupières.
  - Greffe libre tarso-conjonctivale (controlatérale) associée à un lambeau musculo-cutané
    Cette greffe permet de reconstruire la lamelle postérieure d’un déficit palpébral de pleine épaisseur, que ce soit sur la paupière supérieure ou inférieure.
    La greffe est généralement prélevée au niveau de la paupière supérieure controlatérale.
    Un lambeau musculo-cutané est utilisé ensuite pour reconstruire la lamelle antérieure.
    Cette chirurgie présente l’avantage de ne pas nécessiter un deuxième temps opératoire.

Chacune de ces chirurgies présente des avantages et des inconvénients qui seront discutés en détail lors de la visite pré-opératoire.

Par téléphone

Dr. Stéphan TOBALEM
Ophtalmologue - Oculoplasticien

Clinique Tobalem Genève
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T : 022 310 28 15

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